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Blog do ana paula rabelo simÃo  
última atualização : 05/08 22:24  

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   Infertilidade Masculina [05/08 22:21]   

Infertilidade Masculina

 

O espermograma é um exame de grande importância na avaliação do homem infértil e deve se solicitado logo no início. Em caso de alteração espermática, a rotina é pedir pelo menos dois testes com intervalo de três meses, isto porque, este é o período, aproximadamente, necessário para o nascimento de uma nova família de espermatozóides. Em alguns casos um fator ambiental ou medicamentoso poderá estar alterando temporariamente a qualidade do sêmen.


É de grande importância afastar uma provável infecção espermática e até mesmo uma prostatite.

 

Análise do sêmen

 

 

Espermograma (OMS - 1992)

Concentração: ³ 20 milhões de espermatozóide/ml.

Motilidade: > de 50% de espermatozóides móveis ( grau A + B)

Grau A: linear rápido (> 25%)

Grau B: linear lento

Grau C: móvel não progressivo (movimento circular)

Grau D: imóveis

 

Morfologia: Assim como a motilidade progressiva rápida, a morfologia normal é um parâmetro indicador da capacidade fecundante do espermatozóide.

  Segundo a morfologia estrita, preconizada por Kruger & AL (1988) um sêmen fértil
deverá apresentar pelo menos 14% de espermatozóides normais (ovais).

Vitalidade (teste da eosina-nigrosina): > de 50% de espermatozóides vivos.

 

Exames complementares

 

Peroxidase ( P.A.S ): < 1 milhão de células redondas P.A.S positivas por mililitro de sêmen. Mais de 1 milhão/ml é sinal de infecção aguda.

  Swelling Test (teste de hiposmolaridade): Utilizado para avaliar a integridade da membrana espermática. Normal: > 50% de espermatozóides inchados.

  Teste de anticorpo anti-espermatozóides (MarScreen): utilizado para análise da presença de anticorpos anti-espermatozóides.

  Valores de referência: 0 a 10%: negativo

11 a 30%: duvidoso

> 30%: positivo

  Capacitação espermática: Esta técnica torna o espermatozóide apto a fertilizar, após um processo de lavagem e migração ascendente ou descendente.

  Teste de Kremer: para avaliar a capacidade de penetração espermática no muco cervical.

  Teste de penetração espermática ou "teste de Alexander": Avalia a capacidade dos espermatozóides de penetrar no muco cervical.

 

Para evidenciar uma provável infecção espermática:

 

Espermocultura e antibiograma.

Pesquisa de Chlamydia e Mycoplasma no sêmen e na uretra.

Cultura seriada de Stamey: na suspeita de prostatite

 

IV. Dosagens bioquímicas: Entre outras, a dosagem da frutose pode afastar uma possível obstrução presente nos casos de hipospermia.

 

Causas mais comum da infertilidade masculina

 

Produção ou excreção inadequada do espermatozóide
Infecção espermática
Anticorpos anti-espermatozóides
Varicocele
Obstrução do trato genital
Criptorquidia (falha na descida dos testículos)
Distúrbios do canal da ejaculação
Alterações hormonais
Anomalias genéticas

 

Conceitos

 

1. Aspermia: ausência de sêmen. Pode ser conseqüência de alterações patológicas dos órgãos reprodutores e perturbações centrais.


2. Hipospermia: menos de dois ml de ejaculado.

3. Hiperespermia: mais de cinco ml de ejaculado.

4. Azoospermia: ausência de espermatozóides.

5. Oligozoospermia: moderada (entre 10 e 20 milhões/ml). Severa (<10 milhões/ml).

6. Polizoospermia: mais de 250 milhões de espermatozóides/ml

7. Astenospermia: menos de 30% de espermatozóides progressivos rápidos

8. Teratozoospermia: mais de 50% de espermatozóides anormais.

9. Necrospermia: Os espermatozóides estão inicialmente mortos ou morrem devido a processos inflamatórios. Deve ser confirmada pela coloração vital. O diagnóstico da necrospermia, assim como o da azoospermia e da oligosperma, é confirmado após vários exames de sêmen proveniente de diferentes técnicas de coleta.

O indivíduo normal deve possuir pelo menos 75% de espermatozóides vivos. O achado de espermatozóides vivos e imóveis é uma situação rara e sugere síndrome de Kartagener e a microscopia eletrônica complementa o diagnóstico; outras causas são drogas recreativas e radiação. Choque térmico também pode provocar imobilização total dos espermatozóides.

Avaliação imunológica

Os dados da literatura sugerem que 10% a 15% dos casos de casais em idade reprodutiva têm problemas de concepção, apresentando o que é definido como infertilidade imunológica. Desse percentual, cerca de 8% a 10% envolvem diretamente
o parceiro masculino. A pesquisa de anticorpos pode ser feita diretamente sobre a superfície do espermatozóide e de forma indireta no líquido seminal, muco e soro. Segundo nossos resultados, as principais indicações para avaliação imunológica são o teste pós-coital alterado e as alterações no espermograma (astenospermia e aglutinações). O “immunobead test (IBT)” é a prova direta mais utilizada. Estima-se o percentual de espermatozóides móveis que estão ligados aos “beads”. O teste é considerado positivo quando mais de 20% dos espermatozóides móveis estiverem ligados aos “immunobeads”. O IBT permite uma completa caracterização das classes de imunoglobulinas dos anticorpos ligados ao espermatozóide, bem como sua localização no espermatozóide (cabeça, cauda ou peça intermediária), uma vez que estas informações são importantes para a decisão terapêutica. Para a titulação específica de anticorpos (provas indiretas), além do próprio IBT indireto, existem várias alternativas como GAT (“Gelatin Agglutination Test.”), “MAR test.” (“Mixed Antiglobulin Reaction Test.”), o TAT (“Tray Agglutination Test.”), SIT (“Sperm Immobilization Test.”) etc.Os fatores imunológicos têm resposta dose-dependente; quanto maior a titulação encontrada, pior o prognóstico de fertilidade.

Avaliação genética

Aproximadamente 6% dos homens inférteis exibem alguma anormalidade cromossômica. De 10% a 15% dos azoospérmicos possuem cariótipo anormal.
A síndrome de Klinefelter está presente em 1 para cada 500 homens nascidos e é responsável por 14% dos casos de azoospermia. Azoospermia, ginecomastia e testículos pequenos com consistência aumentada fazem parte da tríade clínica desses indivíduos. Dez por cento de todos os casos de síndrome de Klinefelter são mosaicos (46, XY/47, XXY) enquanto 90% são 47, XY.
A fibrose cística é a doença recessiva autossômica mais prevalente entre os descendentes de caucasianos do norte europeu, com incidência aproximada de 1:2. 000. Mais de 500 mutações individuais foram detectadas no gene da fibrose cística até o presente momento. A mais comum dessas mutações é a F508, que ocorre em aproximadamente 70% dos cromossomos na fibrose cística. A ausência congênita bilateral do deferente ocorre em 1,4% dos homens com azoospermia. Aproximadamente, em 60% a 80% destes indivíduos identificou se a mutação da fibrose cística. Na atualidade o cariograma é obrigatório para o oligospérmico
severo e azoospérmico. Pesquisa de fibrose cística se impõe ao casal cujo marido é portador de agenesia congênita de deferente. Pesquisa de microdeleções no cromossoma Y é requerida em situações especiais.

Fator endócrino

A integridade do eixo hipotálamo-pituitário-testicular é geralmente medido através da testosterona, hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH). Hormônio luteinizante e FSH são secretados pela pituitária em resposta à estimulação hipotalâmica do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). O LH estimula as células de Leydig e a secreção de testosterona. O FSH liga-se às células de Sertoli, levando-as a produzir substâncias fundamentais para a espermatogênese. A testosterona é imprescindível para a maturação espermática.
Estima-se em menos de 5% a incidência de fator endócrino como causa de infertilidade masculina. Destacam-se hipertireoidismo, hipotireoidismo, hipogonadismo hipogonadotrófico e hipergonadotrófico e hiperprolactinemia. A síndrome de Kaufman resulta de um defeito na migração dos axônios neuronais responsáveis pela secreção do GnRH – com conseqüente defeito na secreção do GnRH pelo hipotálamo – e hipoplásica do bulbo olfatório. Do ponto de vista clínico ocorre deficiência na produção de gonadotrofinas (hipogonadismo hipogonadotrófico primário) associada à anosmia ou hiperosmia. Essa síndrome ocorre em aproximadamente 01h10min. 000 e 01h60min. 000 pacientes e a infertilidade pode ser corrigida com uso de GnRH. A elevação da gonodropina indica falência testicular. A determinação do FSH é clinicamente mais útil e reflete o estado dos túbulos seminíferos. Um FSH elevado implica em severa falência testicular e usualmente o prognóstico é pobre. As dosagens séricas de FSH e testosterona são requeridas, uma vez que seus índices estabelecem a magnitude da falência testicular e monitorizam os tratamentos clínicos.
Mais de 90% dos homens com hiperprolactinemia têm evidência de disfunção sexual e/ou reprodutiva. O papel da hiperprolactinemia na infertilidade masculina ainda não está claramente entendido, mas parece levar à disfunção das células de Leydig e dos túbulos seminíferos.

Biópsia testicular

Na investigação da infertilidade, o estudo da biópsia pode fornecer elementos definitivos quanto à causa do distúrbio na reprodução. De outra parte visam detectar e classe icar as causas testiculares de infertilidade. Destacam-se, entre as mais freqüentes: aplasia de células germinais, parada de maturação da espermatogênese e hipoespermatogênese. Até muito recentemente a biópsia testicular em infertilidade estava indicada em azoospérmicos com testículos de volume e consistência normais, deferentes palpáveis e níveis séricos normais de FSH. Atualmente, entretanto, deve ser efetuada também em testículos pequenos e com FSH elevado, pois grande número de pacientes com suposta falência testicular, sugerida por elevação exagerada de FSH, possui espermatozóides no testículo e isto enseja, através do uso de fertilização assistida (ICSI), a obtenção de prole. Atualmente a biópsia deve ser efetuada em múltiplos locais, visto que comprovadamente o testículo exibe um padrão “mosaico”. Em algumas áreas há completa aplasia germinativa, enquanto em outras há espermatogênese completa. Se a biópsia efetuada em um único sítio for negativa (ausência de espermatozóides), não necessariamente caracteriza ausência de chance para a consecução da paternidade. A biópsia pode ser efetuada a céu aberto ou com “trucut” ou agulha de Vim Silvermann para histopatologia, ou através de punção com agulha fina para estudo citopatológico. O material aspirado por agulha fina também pode ser aproveitado para estudo do DNA com citometria de fluxo.

Testes funcionais do espermatozóide

Um grupo determinado de casais inférteis não apresenta alterações na avaliação masculina nem na feminina, o que é considerado infertilidade sem causa aparente. Nesses casos, ou naqueles casais em que ocorre falha na fertilização in vitro, devem ser considerados os testes de função espermática.Pode-se valer do teste de interação muco-espermatozóide (teste pós-coital), testes cruzados com muco de doadoras férteis ou também pode ser estudado o comportamento da cinética do espermatozóide em muco bovino.A análise seminal computadorizada (“CASA - Computer Assisted Semen Analysis”) pode identificar a motilidade hiperativa dos espermatozóides, que é um indicativo
de capacitação, sem a qual não existe penetração oocitária.O teste hiposmótico (HOS) avalia a integridade da membrana espermática, mas sua relação com a fertilidade ainda não está bem determinada.Outros testes incluem os que detectam a reação acrossômica, a creatinofosfocinase, o teste da hemizona, a penetração em oócito de “hamster” e o “stress test”.

Microscopia eletrônica

A microscopia eletrônica do ejaculado está indicada em situações especiais como quando há imotilidade espermática total. A visualização da imagem do espermatozóide aumentada 40 mil vezes é capaz de detectar alterações dos braços de dineína, estrutura microtubular a qual se atribui a capacidade de movimento dos cílios.

Exames complementares de imagem

Em indivíduos azoospérmicos, a ecografia transretal tem sido útil na identificação e mensuração das vesículas seminais; também faz o diagnóstico de agenesias, assimetria e obstrução parcial de ducto ejaculador. O eco-doppler tem sido útil, em casos dúbios, no diagnóstico de varicocele, uma vez que mede o diâmetro das veias funiculares (normal < 3,0 ) e detecta presença de refluxo em Valsalva. Também demonstra utilidade em pacientes já submetidos à tratamento cirúrgico (varicocelectomia) e sem resposta clínica e/ou laboratorial. Em pacientes submetidos à exploração escrotal ou inguinal para correção microcirúrgica de obstrução, a vasografia poderá ser realizada para excluir obstruções em outros sítios.
A injeção, no deferente, de azul de metileno e a coletada urina através de cateterismo uretral pode dispensar a vasografia com contraste.

Tratamentos

 Clínico

Está indicado nos casos de infecção genital, casos específicos de anticorpos antiespermatozóides e de oligospermia idiopática, oligospermia de causa hormonal, além do aconselhamento quando da necessidade de mudanças nos hábitos de vida. Os casos de infecção genital geralmente são devidos à prostatite crônica e as drogas de escolha são as quinolonas ou tetraciclinas, que devem ser mantidas por aproximadamente 30 dias. A terapia hormonal com GnRH, FSH ou hMG e hCG está indicada em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico. A bromocriptina (e os demais derivados do “ergot”) está indicada nos casos de hiperprolactinemia. A oligospermia idiopática é responsável por 20% - 25% dos casos de infertilidade masculina. Nestes casos pode ser tentado o uso de antiestrogênicos (citrato de clomifene, tamoxifeno), associados ou não à vitamina C. Os resultados com uso de antiestrogênicos são conflitantes nos relatos da literatura. Para o tratamento da infertilidade masculina imunológica pode-se usar corticóide. Entretanto, os baixos índices de resultados positivos e os efeitos colaterais têm aumentado as indicações de fertilização assistida. Nos casos de presença de anticorpos, é importante afastar qualquer causa que possa ser a desencadeante do processo imunológico, tal como prostatite, cistos epididimários, obstrução etc.

Cirúrgico

Está reservado especialmente para duas situações: correção de varicocele e tratamento da infertilidade secundária à obstrução epididimária, de deferente ou de veru montanum.
A correção cirúrgica da varicocele está indicada em pacientes inférteis com anormalidade na contagem, motilidade ou morfologia em pelo menos duas análises seminais ou em pacientes inférteis com análise seminal normal, mas com testes funcionais anormais em duas amostras. A varicocelectomia pode ser realizada a céu aberto por via inguinal ou retroperitoneal ou por laparoscopia. Há consenso da “American Urological Association - AUA” sobre o uso do microscópio e incisão inguinal. Essa alternativa evita as lesões arteriais e linfáticas e exibe peque índice de recidiva. A vasovasostomia está indicada nos casos de reversão de vasectomia, em indivíduos com FSH normal. Não parece haver diferença no resultado quando se usa a técnica de uma camada modificada ou a técnica de duas camadas. Existe uma correlação linear inversa entre o tempo de obstrução e o resultado da reversão da vasectomia, havendo melhores índices de gravidez com menos de dez anos de vasectomia.
Nos casos de obstrução do epidídimo pode ser realizada a vasoepididimostomia em pacientes com FSH normal ou biópsia de testículo com presença de espermatozóides. É imprescindível o uso de microscópio cirúrgico e a anastomose pode ser término-lateral ou término-terminal. A taxa de permeabilidade varia de 60% a 90% e o índice de gravidez é de 30% a 50% em dois anos. Recomenda-se congelamento de espermatozóides durante o procedimento ou após, pois pode ocorrer obstrução pós-operatória tardia.

 

 

 

 

 



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   Comentários
Infertilidade
Gostaria que me ajudassem, por favor. Fiz todos os exames e em todos tive resultados satisfatórios, porém o espermograma do meu marido deu esse resultado: Exame Macroscópio: Cor: Branco Opalescente Auto Liquefação em 30 minutos: Completa Viscosidade: Normal Volume: 5,0 ml pH: 7,9 Exame Microscópio: Contagem por mL: 3.800,000mL Mobilidade: Grau A (direcionais rápidos): 2%; Grau B (Direcionais Lentos): 2%; Grau C (Não progressivos): 4%, Grau D (Imóveis): 92% Vitalidade: Espermatozoides vivos: 4%,Espermatozoides mortos: 96%. Exame Morfológico: Ovóide: 87% Fusiforme: 0% Macrocefálico: 1% Piriforme: 0% Bicaudal: 0% Amorfos: 12% Conclusão: Acentuadas Oligospermia, Astenospermia e Hipocinesia. Alguém pode me informar o que isso significa e qual o tratamento adequado? Desde já agradeço a Atenção! Ana Claudia
Escrito por: Ana Cláudia Lourenço Gonçalves Monteiro | 10/09 16:06

sonho
Espermograma do meu marido de 1 ml tem algum problema, quero muito ser mae.
Escrito por: ana carolina | 26/05 0:51

fertilidade
eu fez todos exame o medico falou q eu mao~~ tinha espermatozoide q em maceio nao tinha tratamento pelo sus eu nao posso pagar peso ajuda porque mihha esposa ja tem 38 anos
Escrito por: damiao dacomceicao | 18/05 22:12

resultado
bom dia, prezados, por favor me ajudem os resultados são: volume 2.0 ml cor cinza opaco odor característico reação 8.5 consistência normal viscosidade autoliquefação 1 hs mobilidade inicial 60% apos 60 minutos 50% apos 3 hs 40% apos 6 hs 30% numero de espermatozoide P/ ml 210.000 numero de espermatozoide total 420.000 morfologia sem alterações morfologicas oligoospermia.
Escrito por: juliane sercundo | 10/01 12:16

infertilidade?
boa tarde, espero que possa me ajudar. fiz um espermograma e os resultados foram: volume 5ml; pH 7,8; viscosidade aumentada; grau A 37% B 25% C 25% D 13%; Morfologia forams normais 5%; cabeça amorfica 56%; cabeça alongada 16%; arredondada 6%; macrocefalicas 6%. Autoliquefação 20 minutos e 20 milhoes de espermatozoides por ml. Gostaria de saber se sou infertil? se tem tratamento? e se posso ter filhos com minha esposa normalmente ou so com tecnicas de fertilizaçao como: FIV e uma outra que li ICSI (injeçao intracitoplasmatica de espermatozoide) espero ancioso pela resposta! Desde ja obrigado
Escrito por: Leandro | 12/12 21:01

infertilidade
Meu esposo fez dois espermogramas, ambos apresentaram azoospermia e dosagem hormonal FSH e LH estão elevados e o testosterona diminuido. Qual os possiveis tratamentos para conseguirmos uma gravidez?
Escrito por: vania | 09/11 20:00

Espermograma
Meu espermograma apresentou 0% de espermatozóides progressivos rápidos e 49% de progressivos lentos. o que isso significa? estou infértil? tem tratamento? grato, Willian
Escrito por: Willian Mainardi | 05/07 14:17

quero ter um filho com minha esposa
sou fumante, e raramente eu bebo. fis espermograma e constatou que eu tenho 55% de espermatozoides vivos.minha esposa tambem fez tratamento,e faz 3 anos que tentamos ter o nosso bebe. qual remedio eu posso tomar pra que esse quadro se reverta. pois sonhamos muito com isso. obrigado espero sua resposta.
Escrito por: guto | 17/05 5:41

DUVIDAS
EU FIZ UM EXAME DE ESPERMOGRAMA NO PRIMEIRO DEU ESTE RESUTADOS. VOLUME 3,0 ASPECTO POS LIQUEFAÇÃO:HOMOGÊNEO COR BRANCO OPACO ODOR:PROPRIO VISCOSIDADE:NOMAL DURAÇÃO DA COAGULAÇÃO 30 MINUTOS LIQUEFAÇÃO PRIMARIA:AUSENTE LIQUEFAÇÃO: SECUNDARIA:PRESENTE PH:9,0 NUMERO ESPERMATOZOIDES:12.400.000/ML NUMERO DE LEUCÓCITOS:240/MM3 NUMERO DE HEMACIAS 0/MM3 MORFOLOGIA: NORMAIS 93% BICACAUDAIS:1% BICEFALICO:0% DISFORMES:0% ECTASIAS:0% FUSIFORMES:0% MICROCEFALICOS:4% MACROCEFALICOS:2% MISTOS:0% FORMAS JOVEM: ESPERMATOCITOS:0,0% ESPERMATIDES:1,0% ESPEMATOZOIDES JOVEM:1,0% EXAME DA VITALIDADE FORMAS VIVAS:60% PENETRAÇÃO ESPERMATICAS:390,000,ML INDICE DE VITALIDADE:0,5 INDICE DE BOTELA CASARES:0,7 AI POR CONTA PROPRIA COMEÇEI A TOMAR (CENTRUM SUPLEMENTO DE VITAMINAS E MINERAL DE A A Z) DEPOIS FIZ DENOVO A 2 VEZ,AI DEU ESTE RESULTADO. AVALIAÇÃO MACROSCOPICA VOLUME:4,5 ML COR EMBRANQUECIDA LIQUEFAÇÃO 30 MINUTOS VISCOSIDADE: NORMAL PH 8,0 AVALIAÇÃO MICROSCOPICA CONCENTRAÇÃO:40,4 MILHOES/ML CONCENTRAÇÃO TOTAL:181,8 MILHOES MORTALIDADE:60% MORTALIDADE :59% MORTALIDADE:01% IMOVEIS:40,% NUMERO TOTAL DE ESPEMATOZOIDES MOVEIS/AMOSTRA109,1 MILHOES AGLUTINAÇÃO ESPERMATICAS:AUSENTE CELUL AS REDONDAS NÃO DIFERENCIADAS 0,2 MILHOES/ML AI FUI EM OUTRO UROLOGISTA AI ELE MANDOU EU TORMA HINOX 90 POLIVITAMINICO E POLIMINERAIS.FABRICANTE DO REMEDIO HEBRON OBS:SOU FUMANTE,NÃO BEBO RARAMENTE SOU REPRENTENTE DE VENDAS:TENHO EXTRESSE DIARAMENTE GOSTARIA DE SABER SE EU POSSO CHEGA A EMGRAVIDA MINHA ESPOSA COM ESTE EXAME QUE APRESENTO A VCS.OBRIGADO faz 6 meses que etnto emgravida minha esposa e nada NO SEGUNDO EXAME DE (0) A MOFOLOGIA MAIS
Escrito por: LUIS | 03/03 21:21

fertilidade
meu esposo fez um exame macroscopico espermograma,e o resultado foi:volume 3,0ml cor:esbranquiçado cheiro:sui generis aspecto após liquefação:translúcido reação ph: 8,0 coagulação inicial: ausente liquefação: 40 minutos viscosidade: normal motilidade espermática 1a.hora 30% grau a: motilidade progressiva rápida 0% grau b: motilidade progrssiva lenta 15% grau c:sem motilidade progressiva 15% grau d: imovéis:70% contagem espermatozóides/ml 2 milhões total no ejaculado: 6 milhões morfologia normais:35% defeitos na cabeça:35% defeitos na cauda:15% defeitos na peça intermediaria:15% gotas citoplasmaticas:0% células imaturas: 0% aglutinação 1a.hora: ausente periodo de abstinencia:5 dias por favor,estou muito ansiosa,e a consulta está muito longe,me ajude.obrigada .
Escrito por: ARLETE | 01/02 12:18

espermograma duvidas
Boa tarde! O meu marido fez um espermograma mas estamos com duvidas em alguns valores. Caracteres fisicos: volume - 1.6 Anomalias: Cauda - 22% cabeça - 47% peça intermedia - 31% O que significa? Será que com estes valores é mais dificil eu engravidar ou consigo engravidar normalmente? Os valores dos outros testes estao dentro dos parametros normais. Aguardo resposta anciosa... :S
Escrito por: monica | 23/12 15:05

infertilidade
eu tenho o testiculos pequenos um deles nao se mexe no sentido pra cima e pra baixo.
Escrito por: paulo sergio marcondes romualdo | 08/02 23:25

ajuda
oi bom dia, espero q possa me ajudar!!! em meu espermograma deu 100% necrososermia eu e minha esposa queremos muito ter filhos. fiz varios exames e deu tudo certo sem alteração apenas o espermograma que deu alteração.o que posso fazer para conseguir um filho??? muito obrigado!!!
Escrito por: leandro caetano correa | 17/05 12:15

fertilidade
gostaria de uma opiniao..no exame do meu marido deu 48.000.000 p/ml morfologia normais 46% anomalia de cabeça 16% anomalia de peças tintermediaria 18% anomalia de calda 15% formas amorfas 5% analise de motilidades pela oms 1992 grau a 25% grau B 10% grau c 5% grau D 60% motilidade 40% 1 hora formas vivas 55% minha medica é so semana q vem gostaria de saber se o exame esta nomal ou o q se deve fazer? obrigado !estou muito anciosa...
Escrito por: marcia | 21/01 20:56


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